高岡ケーブルネットワーク

ご加入を検討中のお客様

    フォームからの入力内容を確認後、お電話またはメールにてご連絡させていただきます。

    必須 ご希望の契約方法に☑を入れてください。

    必須 お申込みのサービスに☑を入れてください

    必須 お住まいの形態に☑を入れてください

    任意 入居予定日が決まっている方は入力してください。

    訪問契約をご希望の方は、訪問先のご住所を入力してください。※現在高岡市在住の方のみ

    必須 氏名

    必須 氏名フリガナ(カタカナ)

    必須郵便番号(郵便番号入れると住所が自動入力されます)

    必須住所(番地まで入力してください)

    必須 連絡先電話番号(携帯番号など)

    必須 メールアドレス

    必須 メールアドレス(確認用)

    必須弊社「個人情報保護方針」に同意する。