ご加入を検討中のお客様 フォームからの入力内容を確認後、お電話またはメールにてご連絡させていただきます。 必須 ご希望の契約方法に☑を入れてください。 訪問契約来店契約 必須 お申込みのサービスに☑を入れてください テレビインターネット電話 必須 お住まいの形態に☑を入れてください 新築住宅既築住宅集合住宅 任意 入居予定日が決まっている方は入力してください。 訪問契約をご希望の方は、訪問先のご住所を入力してください。※現在高岡市在住の方のみ 必須 氏名 必須 氏名フリガナ(カタカナ) 必須郵便番号(郵便番号入れると住所が自動入力されます) 必須住所(番地まで入力してください) 必須 連絡先電話番号(携帯番号など) 必須 メールアドレス 必須 メールアドレス(確認用) 必須弊社「個人情報保護方針」に同意する。 同意する