高岡ケーブルネットワーク

    必須 氏名

    必須 氏名フリガナ（カタカナ）

    必須郵便番号（郵便番号入れると住所が自動入力されます）

    必須住所（番地まで入力してください）

    必須 連絡先電話番号（携帯番号など）

    必須 性別

    必須 年代

    必須 ご加入のケーブルテレビ局

    必須 メールアドレス

    必須 メールアドレス（確認用）

    必須
    お預かりした個人情報は、当選されたお客様への通知とサービスのご案内に使用いたします。
    お客様の個人情報をお客様の同意なしに第三者へ提示、提供することはございません。（法令等により開示を求められた場合を除く）
    お客様の個人情報は、一般社団法人富山県ケーブルテレビ協議会にて厳重に管理させていただきます。

    ※当選者の発表は賞品の発送をもって代えさせていただきます。